Terapias basadas en la evidencia

Por qué el psicoanálisis no sirve para nada? Por qué las terapias breves dan resultado y los analistas te tienen 20 años sin darte el alta?

Por qué no pensaremos un poco antes de comparar peras con manzanas?

Es un tema que me incumbe? Tal vez, porque me ocupo de organizar un servicio de asistencia en red que quiere ser plural, diverso, y al mismo tiempo capaz de proporcionar alivio.

Desde mi lugar, la evidencia se materializa en indicadores que hablan del nivel de satisfacción del paciente, pero también de la eficiencia de la red como recurso. 

Un principio fundamental de cualquier proyecto es que pueda sobrevivir. Un servicio que cierra después de tres años de atención VIP no es un proyecto heroico: es una porquería, un desastre que deja personas en la vía. Así que la eficiencia me importa porque necesito que mi proyecto se sostenga.

Si uno plantea la pregunta ¿sirve el psicoanálisis en un servicio de salud mental financiado de manera solidaria por la población asistida? La respuesta es un no rotundo.

El la terapia psicoanalítica es prohibitiva. La formación es cara, así que el practicante espera cobrar sus servicios en proporción. 

Por el lado de la eficacia... 

Muchas veces se habla del nivel de eficacia de una práctica como si fuera un indicador de la validez de las hipótesis que caracterizan el marco teórico. Una ingenuidad. 

Pero una teoría debería poder predecir el grado de eficacia de sus tecnologías. Esto es cierto para el psicoanálisis: el mismo Freud afirmaba que era costoso, caro y limitado a un grupo de pacientes que cumplen ciertas condiciones específicas.

En lugar de perder el tiempo discutiendo sobre conceptos irreconciliables, creo que es mejor explicitar algunas opiniones y después referir lo que creo que es un problema mucho mas relevante.

Creo que en las terapias psicológicas hay dos direcciones de trabajo, que siendo opuestas no son, o no deberían, ser exclusivas de un estilo o escuela. 

Un camino es el de desarmar ideas, disolver, problematizar, interrogar las representaciones que tiene el sujeto. Esto sirve para que pueda resolver lo que le pasa con mayor libertad, para que no repita toda su vida escenas que lo dañan, etc. 

El otro camino es aportar construcciones, conceptos, discursos, imágenes, que permitan organizar acciones y avances que el sujeto no está en situación de realizar sin ayuda.

Otra creencia que tengo es que todas, absolutamente todas las terapias usan la sugestión que se apoya en la fe del paciente en un saber encarnado en su terapeuta. Para qué la usen es otro cantar. Estoy repasando hechos básicos que todos conocen.

Un psicoanalista que siempre me cayó muy bien era Winnicot, porque además era otras cosas, por ejemplo sanitarista. Era capaz de decir que "en el consultorio tratamos de hacer lo más posible, nos preguntamos '¿hasta dónde puedo llegar, qué más puedo trabajar con este paciente?', en cambio en el Hospital nos preguntamos '¿qué es lo mínimo que debo hacer?¿qué es lo que necesita esta persona para salir del paso?' porque tenemos que hacer lugar para otras personas que también necesitan ayuda".

Creo que si uno no se guía por ese criterio, no está actuando con ética.

Para una referencia bien precisa, busquen ese texto de Freud que se llama "Los nuevos caminos de la terapia analítica", donde deja muy claro que para dar asistencia masiva no queda otra que aplicar la sugestión.

Estaba todo tan claro ¿qué les pasó a los psicoanalistas? En mi opinión les pasó que idealizaron una forma de terapia por sobre otras. Esto es patente cuando separan "el psicoanálisis" de "las psicoterapias", y más aún cuando dicen "menos de tres sesiones por semana es psicoterapia". También cuando escriben sobre psicoanálisis en las instituciones, donde queda claro que en el fondo cualquier práctica institucional es menos analítica.

Freud no estaba ajeno a esta idealización: al menos tenía la decencia de ser descarado y llamar al psicoanálisis "oro puro" y a sugestión un metal inferior con el que se podía alear.

Pero por esta idealización, muchos terapeutas formados en las teorías psicoanalíticas no se deciden a hacer lo que hay que hacer para ayudar a los pacientes de hospitales y Obras Sociales que necesitan mejorar en un plazo razonable.

Esto no impide que ayuden: realmente el encuadre de escucha y comprensión sin moralización que es inherente a las tesis analíticas son de por sí un beneficio en muchísimos casos, que quizás no sean analizables.

Pero hay problemas de otra índole, que tienen que ver con el proyecto profesional de muchos terapeutas, y cómo encaja en las condiciones de trabajo disponibles.

Las condiciones de trabajo son en muchos casos de esclavitud. Los servicios de salud mental de los hospitales públicos (y de no pocas fundaciones) se proveen de mano de obra esclava con la excusa de la "formación": concurrencias, pasantías, practicas profesionales ligadas a posgrados.

Una concurrencia dura cinco años de trabajo gratuito, a cambio de obtener un puntaje que sirve para concursar por un puesto de planta en el sistema hospitalario.

Ni qué hablar de las instituciones que ofrecen posgrados con "práctica clínica", es decir que directamente cobran por trabajar.

Todo a cambio de "formación".

Lo que van a buscar ahí los egresados de psicología no es formación (un poco lo creen): lo que buscan es poder atender pacientes, porque la carrera no ofrece formación práctica. Pero también van a buscar algo que escasea sumamente en un mundo superpoblado de psicólogos: derivaciones.

La gente no elige fácilmente un psicólogo, alguien te tiene que recomendar, un conocido, un familiar, un médico, otro psicólogo. O la suerte: al fin y al cabo, si te empezás a atender con el que sea, y te va bien, el vínculo se forma, la confianza de gana ¿por qué no seguir con el mismo?

Ven que al final no es tanto problema de corrientes teóricas, sino de gente que acepta trabajar gratis o por valores irrisorios, porque el pago encubierto es en pacientes, pacientes que luego de agotar las sesiones que ofrece el hospital, la obra social o la prepaga, tienen algún motivo para seguir atendiéndose, y como siempre cuesta volver a contar todo a una persona nueva, es más probable que arreglen un honorario con quien los atendió hasta ese momento.