Sigamos manipulando

En la salud mental tenemos dos cucos mayores. No son los pacientes que quieren tener sexo con su terapeuta, ni enamorarse de los pacientes, por si alguien tiene esa duda. Los dos monstruos de la psicoterapia y la psiquiatría son el beneficio secundario de la enfermedad y la reacción terapéutica negativa.

Con la reacción terapéutica negativa, la teoría habla de la pulsión de muerte y la necesidad de castigo. Lo primero como un impulso imperioso e inanalizable hacia la autoanulación, y lo segundo como una demanda de padecimiento también imperiosa. Se ve que son dos fenómenos ligeramente distintos: en la necesidad de castigo, hay una cuota de masoquismo que de alguna manera canaliza aquel impulso destructivo hacia una meta compatible con alguna continuidad de la vida. No es lugar ni momento para tratar el masoquismo, eh.

Pero puede haber otros factores. Un psiquiatra con mucha experiencia me decía "cuando están mejor, se dan cuenta de que su vida es una mierda y recaen". Con esto apuntaba a que entienda cómo afecta la psiquis el hecho de no tener futuro.

Claro que eso es muy difícil de calibrar cuando uno, por mal que la haya pasado, siempre tuvo la posibilidad de imaginarse algún progreso.

En otros pacientes, tiene más peso la toma de consciencia de su estado y su pronóstico.

Es duro, pero si bien no podemos decirle a la gente que su padecimiento es inmodificable, tampoco podemos mentirle, a veces tenemos que decir que según toda la evidencia, es muy improbable que tengan mejoras sostenidas. Claro que muchas veces esquivamos esta cuestión, la pateamos para adelante, si podemos: como hacen los locos bien adaptados. Pero si alguien está decidido te va a preguntar y le vas a tener que decir al final la verdad.

Lo del padecimiento inmodificable está prohibido por ley: no existen incurables. Pero también está prohibido prometer curaciones.

El beneficio secundario de la enfermedad es un bicho malo, pero también es el patito feo. Sorpresa, sorpresa: cuando alguien se beneficia, hasta los más asépticos entran a moralizar. Es muy fácil decir que el paciente es un vago que disfruta de la situación de enfermo. No es tan fácil ver que el costo de ciertas elecciones es demasiado alto, y poner en marcha una estrategia para que el paciente lo registre. Así que este problema es, creo, el obstáculo peor comprendido de todos.

No se trata de que la gente se malacostumbre a estar enferma: empecemos por recordar que, genéricamente, uno se enferma porque está en una situación imposible, acorralado, por así decir. Cuando no vemos esto, es porque estamos afuera, es como ver la solución de un laberinto desde arriba. Tenemos una posición de privilegio que no consiste en ser más inteligente, ni haber leído más, ni tener entrenamiento: es el simple hecho de estar en otro lugar.

Tal vez por eso nos decimos "tenemos los mismos recursos simbólicos, puedo ver varias opciones para esta situación, el paciente debe estar eligiendo persistir en el síntoma".

Ahora, que haya un problema no quiere decir que no haya satisfacción. La moralina les enseña a creer que, o bien hay satisfacción, o no la hay, hay renuncia.

La realidad de la mente es que siempre hay satisfacción. Así funciona cualquier sistema vivo, hasta que se muere.

¿Qué quiere decir que hay satisfacción?¿Que hay placer, gusto, goce? No.

Hay satisfacción cuando una tendencia alcanza su objetivo, cuando un impulso se descarga, cuando una algoritmo se ejecuta.

Para no aceptar que en la mente hay funciones autónomas, funciones autómatas, funciones acéfalas que trabajan de manera inconexa y son padecidas por el sujeto, hay que ser un ferviente defensor del diseño inteligente. Y de una inteligencia bien tacaña, que evita sistemáticamente lo redundante.

Esto lleva a que cuando una persona sufre un cambio, lo primero que pasa es que se organizan nuevas formas de satisfacción: las funciones autónomas se adaptan y encuentran la forma de ejecutarse en las nuevas condiciones.

En criollo: se le encuentra el gusto a lo que sea. Casi.

Por supuesto, eso lleva un gasto de energía que se percibe como sufrimiento.

Curarse es cambiar ¿acaso no costará sufrimiento también?

Pues claro.

Y ahí se empieza a perder la motivación.

Venía todo bien en la terapia hasta que llega la hora de curarse.

¿Y qué hacemos cuando los pacientes se empacan?

Freud los hacía andar dejándolos creer que si eran sanos los iba a querer. O los iba a escribir.

Nadie más puede ser Freud.

Así que no nos queda otra que manipularlos: así como Maquiavelo aconsejaba a los príncipes que mantengan a la gente entretenida con proyectos, nosotros les damos tareas. También los asustamos con mandarlos al psiquiatra si no mejoran, aunque lo disfracemos de interconsulta responsable seguimos diciendo "nene, si mojás la cama te llevo al doctor para que te corte el pito".

La verdad es que jugamos con fuego: volvemos a poner al paciente en una situación imposible, donde sabe que va a sufrir si se cura, y va a sufrir si no se cura.

Bueno, al final la sorpresa es que la reacción terapéutica negativa no sea más frecuente.