Hijo e' tigre

No pasa una semana sin que me entere de un caso en que un trastorno psiquiátrico nunca fué diagnosticado por culpa de prejuicios y falta de conocimiento. Es sabido que si tu piel es oscura, tenés retraso mental o esquizofrenia, si es clara, tenés ADDH, Asperger, TOC o ataque de pánico.

O sea que si tenés más apariencia de caucásico que de criollo, es muy probable que en lugar de consultar un psiquiatra te atienda un neurólogo. Los neurólogos tendrán muchos aparatos y neuroimágenes, pero de salud mental no suelen saber mucho.

Me consultaron por el caso de una mujer con "déficit cognitivo". Cuando pido detalles, porque con esa descripción puede ser cualquier cosa desde retraso mental hasta demencia vascular, me detallan una serie de diagnósticos a razón de uno por síntoma: ansiedad, verborragia, depresión, falta de concentración, etc. Mi opinión fué que esperemos a descartar un trastorno del humor, porque todo lo que me contaron se explicaba mucho mejor por un cuadro de manía, y si fuera el caso no tenía sentido insistir con distintas terapias sin la medicación adecuada.

Sobre eso fué que me acordé de algunos pacientes con trastornos bipolares, que por distintos motivos no habían sido diagnosticados adecuadamente, y cuando se descompensaron todo el mundo se sorprendió. Lo que a mí me llamó siempre la atención en especial con los trastornos del humor es lo refractarios que son a las medicaciones que no son específicas: un maníaco por ejemplo no se duerme con antipsicóticos, ni siquiera con dosis altísimas. Esa observación es la que me convence de que son un tipo de problemas aparte.

Tampoco hay que descartar que pacientes con problemas diversos puedan tener un trastorno del humor: las personas con retraso pueden tener trastornos del humor, las personas con ACV pueden tener trastornos del humor, las personas con trastorno de tics pueden tener trastornos del humor.

Yo sé que canso con esto pero es impresionante cómo se cae en el sesgo de diagnóstico único cuando hay un diagnóstico psiquiátrico. Y también pasa que se imaginan a los bipolares como personas inteligentes y sobreadaptadas, de rendimiento superior al promedio, cuando no existe relación con el nivel intelectual: eso hace que pasen desapercibidos los bipolares tontos.

De los pacientes bipolares "tapados" me acuerdo sobre todo de un muchacho que por meses tratamos como psicótico, un adolescente con una aparente hebefrenia. Tenía no sólo la retracción típica, la falta de deseos clásica, esa inercia e indiferencia hacia todo que en realidad es signo de un distanciamiento de la realidad. También era muy llamativo y característico el tipo de ideas bizarras que desplegaba si uno conseguía ganarse su confianza y tenía la paciencia de escucharlo. 

Un problema con la esquizofrenia es que tiene un pronóstico malo, y en general los profesionales nos ponemos contentos de que el paciente no tenga brotes, pero eso puede ser también que no tenga avances. Tampoco es bueno querer forzar nada, porque si uno trata de exigir el tipo de proyección que tendría un adolescente normal, lo empuja al brote y lo arriesga a una internación. En definitiva estamos siempre al borde de la complacencia y la resignación.

Un día, este chico que no tenía evolución más allá de levantarse de a poquito más temprano, o participar unos minutos más por semana en el taller de terapia ocupacional, empezó a hablar y a hacer cosas, a no quedarse quieto, a no poder estar mucho tiempo sentado, y directamente a no dormir.

Al principio estos síntomas se atribuyeron a un brote psicótico, pero al ver que no respondía como se esperaba, terminamos admitiendo que se trataba de otra cosa. Se cambió el plan de medicación y se reformularon los objetivos terapéuticos y de a poco el caso se encaminó.

Pero nos quedó la incógnita, de que este muchacho sí tenía todas las manifestaciones de una psicosis, las ideas delirantes, el pensamiento desorganizado, etc.

Algunas cosas, se entiende que pueden ser engañosas, por ejemplo la inercia en realidad era falta de deseo, el aparente aplanamiento afectivo era ahedonia, el pensamiento disgregado era fuga de ideas.

¿Y las ideas delirantes?

La respuesta fué la siguiente: la madre del muchacho sí era delirante y tenía un discurso disperso y de contenido bizarro. Además tenía un vínculo bastante simbiótico con su hijo, con lo que cabe suponer que durante muchos años el vínculo con esta mamá fué el contexto mayoritario de crianza para nuestro paciente. 

Es un caso que cuestiona esa vieja dicotomía tan plana entre la influencia de la genética versus el ambiente. El ambiente acá dió el contenido, pero no la estructura. Hace años vi una película con Jodie Foster (cuándo no) sobre una mujer que vivía sola en medio de la selva. Cuando la encuentran, creen que sufre algun trastorno, porque habla de una manera ininteligible, pero de a poco consiguen comunicarse y descubren que se crió sola con una madre afásica. "Una mujer llamada Nell" se llama la película, y aunque es una ficción, el caso que comenté confirma que puede darse una transmisión de contenidos, pero no necesariamente de estructura. Porque la estructura psíquica se construye de manera individual en el intercambio con el "ambiente" (los otros) y en interacción con los fenómenos del desarrollo, que es tanto el del sistema nervioso central como del resto del cuerpo.